いびき・無呼吸について

はじめに

寝ている間にいびきをかいている方、一時的に呼吸が止まっていそうな方、いますよね?

世の中には睡眠時無呼吸症候群という病気があります。

この病気は生後すぐの赤ちゃんからご年配の方まで全年齢でかかる可能性がある病気になるのですが、大人とこどもで考え方や対応がかなり変わってきますので、それぞれ別々にお話をしていきたいと思います。


豆知識:呼び名

英語での言い回しはSleep Apnea Syndromeになるのですが、その頭文字をとって"「SAS:サス」なんていう風にも呼ばれたりします。
2014年から正式には症候群(syndrome)という言葉は使わなくなっているため、閉塞性睡眠時無呼吸症:Obstructive Sleep Apnea(略してOSA)という表現が学会などでは使われることが多くなっていますが、すでに浸透している「サス」という表現でも一般的には問題ないと思われます。

大人の睡眠時無呼吸症

[1] そもそもどうして"いびきをかくの?"

 "無呼吸になるの?"(原因)

まず"いびき"についてですが、その原因は「空気の通り道の狭さ」が多くの場合の原因になります。
起きていようが寝ていようが、通り道が狭かろうが何だろうが、人間はとにかく呼吸が必要です。
そして無意識にそれを行っています。

ただ、「仰向けに横になること」と「睡眠という状態に入ること」は空気の通り道という観点からはちょっと不利になる場合があります。

要は狭くなりやすい状況であるという事です。

さらに人間の喉から上の構造は、元々柔らかく、骨や軟骨によって支えられてもいない部位(図の※の部分)が長いのが特徴です。

つまり、様々な要因によって簡単に狭くなりやすい構造であるという事です。


一方で、睡眠は体や脳を休めるために必要不可欠な時間です。

ただ、筋肉などもお休みを取る必要があるため、「ノド周りの空間(特に※)キープのための筋肉」や「舌(舌も沢山の筋肉からできています)」もダランとしやすくなります。

つまり、起きている時より空気の通り道がペチャンと潰れやすくなってしまうケースがあるという事です。

多くの方の場合、その影響だけでどうこうなる事は通常ありません。

ただし、「元から空間が狭い方・狭めの方」の場合はどうでしょう?

睡眠中は余計に狭くなりそうですよね?ひどい場合は完全に閉塞してしまいそうですよね?

先程お話した通り、そんな場合でも人間とにかく呼吸が必要です。

そうすると、狭い道に無理矢理に空気を通すことで気流が乱れ、粘膜が震え、"いびき"が起こります。

完全に閉塞していれば"無呼吸"が起こります。

どうでしょうか。

こう考えると、今度は「元から空間が狭い方・狭めの方」というのが気になるところになってきますよね。


では次は、その狭くなる原因について一つずつお話していきます。

:体重増加

体重が増えると、お腹周りなどだけでなく、実は舌を含めたノド周りも脂肪がついてくるといわれています。
となると、上の図からもお分かり頂けるかと思いますが、空気の通り道が狭くなるという流れです。

:扁桃腺(口蓋扁桃)が大きい

これは言ってみれば体質的な部分になります。
よって、自分でどうこうできるところではありませんが、兎にも角にも下の図(右側)のように扁桃腺が大きい方は、やはり喉の空間が狭くなりやすい傾向にあります。

:顎が小さい

無呼吸症の原因の考え方の一つに"入れ物"と"中身"という考え方があります。
先程のⅠとⅡが中身とすれば、顎の骨格は入れ物であるという考え方です。

要は大きな入れ物(顎)には沢山の中身(ⅠやⅡ)を収納できますが、小さな入れ物には少ししか中身を収納できません。

仮に小さな入れ物に沢山の中身を収納しなければならなくなったら、その中身は外にあふれ出してしまいます。

人間のノドで言えば、あふれた中身が空気の通り道を狭くしていってしまうという事につながります。

この骨格に関しても生まれ持ってのものになるので、基本的に自分でどうこうはしがたい要素になります。

しかし後程お話するこどもの場合は、顎の小ささが小児期の無呼吸の原因になりうるのと同時に、無呼吸症の存在自体も顎の成長を阻害すると言われています。

つまり、大人になってからの無呼吸の引き金にもなりうるという事です。

詳細はまたこどもの項目でお話していきたいと思います。

:現状の医学ではまだ測りがたい要素

この項目はややとっつきにくい内容も含まれますので、読み飛ばして頂いても構いません。

上でお話しした様な「ノドの周りの空間をキープするための筋肉の力」あるいは「呼吸の安定性・不安定性」、こういった要素もいびきや無呼吸につながると考えられています。

しかし、「じゃあどれくらいのパワーが必要なのか」「筋トレやリハビリ、訓練などでなんとかなるのか」といったところに関しては、世界的に見てもまだ研究段階の要素になります。

こういった切り口から、もしかしたら将来何か新しい検査方法や治療法が生まれてくるかもしれませんね。

:鼻呼吸の障害

こどものケースとは違い、大人は鼻呼吸が出来なくなるという要素だけでは無呼吸症にはなりにくいと言われています。

ただ、鼻で呼吸が出来なくなったりしにくくなると、それ自体が原因で睡眠の質が落ちるのは確かです。鼻風邪をひいた時にそれを体感された事がある方も多いのではないでしょうか?

また無呼吸症の治療は多くの場合、鼻呼吸が出来ないとやりにくいものが多いのも事実です。そういった意味でも鼻呼吸の改善というのは重要な意味を持ちます。

:喫煙・飲酒

この二つは根本的な要素というよりは悪化の要因になります。

喫煙はノドの粘膜の慢性的な炎症・腫れを引き起こし、無呼吸症悪化の引き金の一つと考えられています。
(喫煙のその他のデメリットに関してはコチラをご覧ください)

飲酒に関しては、と関わってくる内容になります。
筋肉をダランとさせる作用や鼻詰まりを起こしやすくする作用から、やはり悪化の引き金の一つと考えられています。

[2] どんな良くないことが起こるの?

 (リスク)

睡眠時無呼吸症が引き起こすデメリットは大きく分けて3つに分類されると考えています。

A:患者さんと同じ寝室で睡眠をとられるご家族の方などへの影響
B患者さんご自身の症状
C患者さんご自身に起こる可能性が高くなる病気

一つずつ見ていきましょう。

まずA(患者さんと同じ寝室で睡眠をとられるご家族の方などへの影響)です。

まさにその環境に置かれているご家族の方には、説明不要のよくご存じの内容になるかと思いますが、患者さんご自身にはなかなか伝わっていない事が多い要素になります。

・いびきがうるさくて眠れない/夜中に起きてしまう

・呼吸が止まっていそうで/止まっていて心配

どうでしょうか?

どちらの要素も、ご家族の睡眠の質を下げ、量を少なくしてしまう可能性を抱えていますよね?

また、"心配"という心理的負担をも受診前からご家族にかけてしまう病気であると私は考えています。

次にB(患者さんご自身の症状)です。

・日中の眠気や集中力の低下

・中途覚醒(夜中に起きてしまう、夜間頻尿)

・起床時の頭痛

・抑うつなどの精神症状

などが起こりうる症状としてよく挙げられるものになります。

ただしこのBにおいて重要なのは、重症な無呼吸症の方でも自覚症状に乏しい(自分としては睡眠に関して困っている事はないと感じられている)ケースが一定数いらっしゃるという事です。

自覚症状に乏しくても、重症であれば体に日々負荷がかかっていくのが睡眠時無呼吸症の特徴になります。
ですので、
Aの様なケースからご家族に発見してもらうというのも非常に重要な要素になってきます。

最後にC(患者さんご自身に起こる可能性が高くなる病気)になります。

ここに関しては無呼吸症の程度と患っている期間によって変わってきます。

軽い方であれば健康への影響がほぼ無いケースもありますが、逆に重症で期間も長い方は当然リスクが上がっていく形になります。

実際の病気としては、

・高血圧

・糖尿病

・不整脈

・狭心症や心筋梗塞

・脳梗塞など脳卒中


といったものが起こる可能性が高くなる事が知られています。実はこれらの病気はそれぞれがリンクしていて、お互いが悪化させる要因になる病気の組み合わせが含まれています。

しかし、無呼吸症はそれだけの存在でこういった病気の発症のリスクになる事も知られています。

[3] どんな診察や検査をするの?(診断)

[1] でお話ししたに関して「問診やノド・鼻の診察、レントゲン、採血など」を用いて、どの様な問題点があるかを調べていきます。

また、無呼吸症の程度を調べるには大きく分けて次の2つの検査方法があります。

・簡易睡眠検査

鼻や指にセンサーをつけて、呼吸や血中の酸素の状態などを測定し、睡眠呼吸障害の程度を算出します。
そして、この数値で重症度の判断を行います。

より詳細な検査が必要という判断になった場合などは、この後お話します精密検査(終夜睡眠ポリグラフ検査:PSG)をご提案いたします。


【測定項目】
鼻の呼吸フロー、いびき、胸若しくは腹の動き(呼吸努力)、 血中の酸素の状態、脈拍数、睡眠中の体位 等


・終夜睡眠ポリグラフ検査:PSG

専門の検査施設のある病院等に入院して検査を行います。

担当の検査技師さんに睡眠の状況を別室で終夜見守られながらの検査になり、体に取り付けた様々なセンサーの結果と合わせ、睡眠の質(眠りの深さやその他の異常の有無)を評価します。

当院でPSGによる精密検査が必要と判断された患者様は、連携する医療施設へご紹介させて頂きます。

そして解析された結果から、睡眠呼吸障害の重症度判定を行い、見つかった問題点(原因)を考慮した上で治療方針のご提案を行います。



【測定項目】
脳波、眼電図、オトガイ筋電図、いびき、胸腹壁運動、体位、心電図、 経皮的動脈血酸素飽和度、脚筋電図


[4] 見つかったらどうすればいいの?

 (対策)

自分が担当させて頂いてきた患者さん方には、「対策を知るにはまず原因から」とよくお話をさせて頂いています。

ですので、まずは①でお話ししたがあるのか無いのか、あればそれぞれの対策をということになります。

:体重増加

体重の管理に関しては、まず"無呼吸症の管理という観点"から適正かどうかを判断させて頂くところから始まります。オーバーであれば減量していきましょうという事になりますが、現実には一朝一夕に成るものではありません。

しかし、減量の効果は確実であり、且つ根本的な解決に繋がります。


:扁桃腺(口蓋扁桃)が大きい

残念ながら薬で小さくできるというものは今現在のところありません。

よって、扁桃腺が大きい事でノドが狭くなっている方に対しては、手術という選択肢が挙がってきます。ただし、

・手術は安全に行えそうかどうか

・取ることで無呼吸症がよくなりそうかどうか

・扁桃腺を取った上で更に空間を広げる手術を行うかどうか

など検討すべき点が何点かあります。

顎が小さい

これに対する対策は大きく分けて2つになります。

一つはマウスピース、一つは手術です。

手術の適応となる方は無呼吸症の方全体からみると僅かで、多くの方はマウスピースという選択肢が挙がってきます(ただし重症の方には不向きになります)。

また、いずれの手段も耳鼻咽喉科ではなく歯科口腔外科の先生方の守備範囲になります。
適応がありそうと判断された方には、然るべき医療機関に当院からご紹介することが可能です。(「顎が小さくない=マウスピースの適応ではない」という訳ではありません。)

鼻呼吸の障害

[1]でもお話しした通り、鼻の通りが悪いとマウスピースやCPAP(後で詳しくお話します)は使いづらく(あるいは使用できなく)なりますので、無呼吸症の対応をしていく上で鼻呼吸の管理はとても大事です。

ですが、そこに関しては耳鼻咽喉科が得意とする分野です。

詳しくはコチラをご覧ください。

喫煙

喫煙に関しても、当院では禁煙外来を専門外来の一つとして設置しております。

詳しくはコチラをご覧ください。

最後に、[3]で挙げた検査で一定以上の値が出た方に対して保険適応がある「CPAP療法」についてもお話したいと思います。


CPAP(持続陽圧呼吸)療法

下の図のようなマスクを装着し、鼻を経由してノドに空気の圧力をかけ、通り道が閉塞しないようにする治療法です。
しっかりと使用する事ができれば、今現在では最も治療効果の高い方法といえます。

ただし使用上の注意点としては、

"あくまで使用継続中の間だけの効果なので、使用を継続していく必要がある事"

"使用に慣れるのに時間がかかる場合がある事"

が挙げられます。

そのため、

"使用において何か問題がある場合は、
適宜外来でご相談頂き、
一緒に解決を目指していく事"

が大切になります。

(本体機種、マスクタイプなどは各種取り扱いがございます。お気軽にご相談ください。)


~ 対策のまとめ ~
(大人の睡眠時無呼吸症)

・減量
・CPAP あるいは マウスピース
・上記使用補助のための鼻通りの改善
・ノドの対応(手術の適応検討)
・禁煙・節酒




こどもの睡眠時無呼吸症

~こどもにとっての睡眠~

こどもにとっての睡眠は大人とどういった違いがあるのでしょうか。
睡眠は疲れた体や脳を休める以外に、こどもの場合では"体や脳を創り、体や脳を育てる"というとても大事な役割を担っています。
ここでは、その役割に悪影響をもたらすものの一つとしての「いびき」あるいはそれに伴う「睡眠時無呼吸症」についてお話をしたいと思います。

たかがいびきと思われるかもしれませんが、いびきは睡眠中の呼吸の異常を知らせる信号です。
穏やかな寝息程度であれば、それほど目くじらを立てる必要はありません。
しかし、大きないびきを毎日かいたり、苦しそうに眠ったりしている様子だと注意が必要です。
いびきがあるということは、寝ている間の呼吸をするために余計な労力が必要ということですから、多かれ少なかれ睡眠には悪影響があります。

大人の場合、いびきと睡眠時無呼吸症の関係が広く知られるようになり、その治療の大切さも認識されるようになってきましたが、こどもに関してはまだあまり広く認知されていません。
しかし、こどもの場合も長期間の放置により「成長・発達」や「大人になってからの健康」等にも影響をもたらす可能性があることが分かってきています。

[1] そもそもどうして"いびきをかくの?"

 "無呼吸になるの?"(原因)

基本的な考え方は大人の場合と一緒です。
しかし、こどもの場合は、咽頭扁桃や口蓋扁桃の肥大が一般的に小学校入学頃をピークに起こることが多く、気道が狭くなる重要な原因の一つとなります。

また、こどもの睡眠中の呼吸は鼻呼吸が優先であり、軽度の鼻づまりや鼻の病気も睡眠中の呼吸の異常に関連すると言われています。
こういった点にこどもと大人の無呼吸症を考える上で重要な違いがあります。


[2] どんな良くないことが起こるの?

 (リスク)

成長期のこどもに及ぼす影響として以下のものが挙げられています。
いずれも無呼吸症になると必ず起きるという訳では当然ありませんし、それぞれのデメリット自体からみても色々な要因から起こりうるとされています。
要するに無呼吸症は下記の危険性を高めてしまうという考え方になります。

◇認知機能・行動面の問題

発達の遅れや学力・注意力の低下、多動傾向、攻撃的行動の引き金になる事があると言われています。
また無呼吸の有無に関わらず、いびき単独でみても、いびきをかくこどもでは「4年後の多動性のリスクが高い」、「中学生時の学業成績が低下傾向にある」といったデータも報告されています。

◇身体発育・顎顔面発育の問題

喉の狭さからくる食べ物の飲み込み辛さ、
睡眠中の呼吸に労力を要する事によるエネルギー消費増大、
成長ホルモン分泌の低下、
などが原因となり身体発育に影響が出る可能性が高まると考えられています。

顎顔面発育に関しては、そもそも下顎の小ささや後退あるいは上顎の発育障害があると睡眠時無呼吸を起こしやすいと先程お話ししました。
加えて何らかの原因で鼻呼吸のし辛さがあると、更に下顎の後退や上顎の発育が抑制されると言われています。
その結果、こどもの間だけでなく成人後のいびきや睡眠呼吸障害も起こりやすくなると言われています。


◇循環器系・夜尿・胸部変形

大人と同様に、重症な場合は血圧の異常、心血管系機能障害のリスクが上がるとされています。
夜尿については睡眠時無呼吸症と関連があるとみなされていますが、その関連性については日本では浅く、欧米では深いとの認識があり、両者の間にはその認識に溝があるのが現状です。
原因としては睡眠中のホルモン分泌(利尿ホルモン、抗利尿ホルモン)との関連が考えられています。

胸部変形に関しては、いびきあるいは睡眠時無呼吸症のこどもでは漏斗胸(胸の真ん中が漏斗の様に凹む現象)になっていく場合があります。

[3] どんな診察や検査をするの?(診断)

大人の時と同様に、「問診やノド・鼻の診察、レントゲン、採血など」を用いて、どの様な問題点があるかを調べていきます。

また、無呼吸症の程度を調べるには、簡易検査や寝ている間の様子(スマホやデジカメ等でご自宅での様子を記録してきて頂きます。撮影の仕方は来院時にご説明いたします。)から推察していく形になります。その後必要に応じて、大人の時と同様に終夜睡眠ポリグラフ検査(PSG)のご提案を行うケースもありますが、頻度は多くありません。

[4] 見つかったらどうすればいいの?

 (対策)

大きく分けて二つパターンのご提案をいたします。

・投薬での治療

・手術(口蓋扁桃摘出術または咽頭扁桃切除術を単独で、または両方を同時に行う)


咽頭扁桃や口蓋扁桃の大きさ、あるいは鼻呼吸の状況等に応じて判断を行っていく形となりますが、手術は「投薬が無効~不十分であった場合」あるいは「無効~不十分と予想される場合」のご提案になり、その際は対応可能な総合病院にご紹介をさせて頂きます。

この様な治療により、しっかり適応を判断すれば無呼吸やいびきは高い確率で改善し、成長障害や学習障害、おねしょ、行動面の問題においても改善する可能性があると言われています。

しかし、術後も症状の残存あるいは再燃が起こるケースもあり、小顎・筋緊張低下・肥満等が合併している場合や、そもそも重症の睡眠時無呼吸である場合には改善率は低下するので注意が必要と言われています。

なお、治療のタイミングとしては、画一的に決められた年齢制限はありません。

扁桃摘出術では「扁桃腺を取ると風邪をひきやすくなる?」といった年少児の免疫への影響を懸念するご質問を受ける事がありますが、手術により一過性に免疫の低下があったとしても術後徐々に回復し、全身の免疫システムへの影響は最終的にあまりないと言われています。(一般的に2歳以下は上気道粘膜免疫の発達において重要な時期で、全身的な免疫の発達も4歳以降位で安定するとされています。)

また、咽頭扁桃や口蓋扁桃の肥大の生理的なピークは一般的には6,7歳頃と言われているため、これくらいの年齢までは著名な自然縮小は統計上期待できません。

以上より、「手術前から免疫に異常がある場合」や「手術を受けること自体リスクが高い場合」を除き、3歳未満でも重度の呼吸障害を起こしている場合では、その間の成長・発達を考慮し手術を検討していく事となります。

ちなみに扁桃腺が大きくても、症状や検査・診察上の異常が何もなければ、手術を含めた治療は必ずしも必要ありません。
逆に言えば、扁桃腺が大きくなくても、下記のチェック項目に当てはまる事が多ければ注意が必要ですので、以下を参考にして頂ければと思います。

・大きないびき
(風邪を引いていなくても)

・寝ている間、呼吸の度に胸が陥没する

・頸をのけ反る様にして寝ている

・睡眠中の発汗、体動、覚醒が多い

・日中の過度な眠気

・身長の伸び・体重の増加が遅い

・夜尿が治らない


~ 対策のまとめ ~
(こどもの睡眠時無呼吸症)

・投薬での治療
・手術
体重増えすぎ注意